深静脉血栓的后续治上海市东方医院血管外科定义:深静脉血栓后综合征(Postthrombotic Syndrome, PTS)常常继发于深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)后,由于静脉阻塞和深静脉瓣膜功能受损,导致肢体静脉回流障碍,长期静脉高压状态,引起肢体肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至静脉性溃疡等一系列综合征。典型症状和体征:PTS的典型症状表现为肢体的肿胀、坠胀感,疼痛、沉重感、易疲劳感,在站立时明显,平卧后常可缓解。由于静脉回流障碍,导致肢体局部组织的营养不良,表现为皮肤色素沉着,皮肤干燥变厚,皮下纤维组织增生,容易出现肢体皮肤感染。病情进展还可以造成静脉性跛行和溃疡,严重影响生活质量,甚至丧失劳动能力。发病率:DVT后PTS的发生率较高,单纯正规的抗凝治疗后仍然有25%~50%,这其中约有10%的患者会出现静脉性溃疡。治疗:PTS现有的治疗方式主要保守治疗和腔内治疗两种,而手术治疗因其疗效欠佳,创伤较大而逐渐减少。传统的保守治疗包括医用弹力袜、空气波压力仪治疗和静脉活性药物。其中压力治疗,尤其是医用弹力袜目前仍是PTS治疗的基础。有研究表明,坚持穿戴医用弹力袜两年以上的DVT患者,PTS的发生率的严重程度均低于不穿弹力袜的患者。一些静脉活性药物,如马栗种子提取物和芦丁、类黄酮等药物常用于减轻PTS和慢性静脉功能不全的症状,其疗效在临床研究中也有所证实。PTS的介入腔内治疗:DVT后静脉的再通往往是不完全的,残余的血栓机化,血栓本身也刺激静脉壁增厚,静脉血管腔的缩窄是PTS的重要发病机制之一。随着血管介入技术的进步,通过腔内手段处理病变血管、开通狭窄甚至闭塞的静脉,成为有效缓解DVT后慢性静脉高压、治疗PTS的重要手段。这些治疗有助于解决静脉流出道的梗阻,恢复静脉血流,改善小腿静脉泵功能,改善PTS症状,促进静脉性溃疡的愈合,提高患者生活质量。目前髂静脉和下腔静脉的开通和静脉支架植入,不但疗效较好,对肢体肿胀有立竿见影的疗效,而且远期通畅率较高。多项临床研究表明,髂静脉开通和支架植入后一期和二期通畅率为6l%~78%和80%~95%,与我们在近几年的临床工作的经验相似。
患者:08年11月右肢腘静脉血栓形成,现右脚踝皮肤变黑,触摸有痛感觉,好象快要溃疡了,好害怕发生久治不愈的溃疡。 现服用华法林在标准值内,穿压力20-30mmHg的弹力袜。 1.静脉瓣功能不全的最后发展会怎样?2.我现在穿弹力袜20-30mmHg的压力是否够?3.我现在脚踝出现这种情况会溃疡吗?是否只要坚持穿弹力袜就可以避免溃疡?(因之前穿的弹力袜不是治疗形,是防护形的压力是18mmHg)4.每天做踝关节背伸运动对通血栓有帮肋吗? 化验、检查结果(请使用右侧的工具上传):我在08年11月因打球肌肉撕裂,15天后导致肺栓塞及右肢腘静脉血栓形成,现肺栓塞已治愈,但右肢腘静脉血栓还存在,一个月前照了彩B,结果是:右侧腘静脉透声,内见少许稍强回声光点,其余血管管腔走行正常,未见明显狭窄与扩张,管腔内未见明显异常回声,加压后明显变窄。CDFI:上述管腔内见彩色血流信号显示,右侧腘静脉内见少许充盈缺损,valsalva试验未见明显返流信号。超声提示:1.右侧腘静脉管腔异常回声(血栓治疗后部分再通)。2.左侧腘静脉未见明显异常。Valsalva试验双侧股静脉探及返流信号,频谱测得返流时间约1.3sec(左,)0.9sec(右)超声提示:双侧股静脉可见返流,考虑静脉瓣功能不全。上海东方医院血管外科葛进:患肢深静脉瓣膜功能不全是深静脉血栓后遗症,直接的后果是当你直立时患肢远端因瓣膜功能不全而致静脉压升高,从而影响局部循环,长此以往皮肤组织会发生营养不良改变。白天穿着医用弹力袜可以促进静脉回流,减轻患肢充血水肿和疲劳感。每天做踝关节背伸运动时最好穿着弹力袜,有助于患肢血液回流。弹力袜的选择问题,在下肢深静脉发生血栓初期(2周~半年),患肢血液回流受阻,患肢水肿,此时应选择2级(20~30mmHg),半年后随着病情的恢复,部分患者患肢深静脉已完全再通或部分再通,患肢无明显水肿者,可以选择1级(15~20mmHg)。对于深静脉通畅度不好,患肢仍较对侧增粗、水肿者,应继续选择2级弹力袜。你目前的情况看恢复得还可以,建议你继续维持目前的治疗用药,定期复查,到半年左右再检查评估一下恢复情况。
患者:由于腰病引起的下肢深静脉血栓,经过溶栓治疗 ,效果不明显。发病40天,治疗20天。 能不能手术治疗。上海东方医院血管外科葛进:下肢深静脉血栓形成患者大多不需要手术治疗,重要的是有效的抗凝治疗以及防止下肢深静脉血栓引起的后一些遗症。患肢会逐渐开放侧枝循环、血栓自溶深静脉部分再通,临床症状会得到缓解和改善。
患者:最近发病频率比较急,疼痛感蔓延到左腿,右腿发肿,沉,疼的浑身无力。今年7月再西安交大附院检查,住院时给药,华法林,但服用后我妈血压明显升高,转氨酶升高(她以前检查转氨酶就偏高) 曾在地方医院治疗,无明显效果,都是喝罗布麻,阿司匹林等,在打降血压,降转氨酶喝一哦那个样的针剂上海东方医院血管外科葛进:请问患者下肢深静脉血栓形成有几年了?既往有无肝炎(乙肝)病史?建议近期做B超检查一下患肢,了解患肢深静脉通畅情况。定期监测凝血酶原时间,调整华法林的用量。深静脉血栓形成服用华法林治疗是一项重要的治疗措施,华法林对肝功影响不大,但严重的肝功能不全者不能服用。服用华法林不会引起血压升高,但血压过高的患者服用华法林也是有危险的,应调整降压药(到医院找内科医生),将血压调控好。
患者:右腿疼痛肿胀,以前经常疼痛可以缓解,十天前因肠梗阻入院,后梗阻解除腿仍疼痛,经彩超发现下肢有血栓形成化验、八月26号检查下肢髂外静脉,股总静脉有血栓形成,31号检查下腔静脉下段也有血栓形成,而且有较多侧支循环形成.目前进行抗凝治疗,腿疼和肿胀仍不能减轻如何进行治疗,预后如何,有无后遗症上海东方医院血管外科葛进:1.建议筛查有无肿瘤;2.肺动脉增强CT,了解有无肺栓塞;3.下腔静脉血栓易发生肺栓塞,建议放置下腔静脉滤器;4.正规有效的抗凝治疗,防止静脉血栓复发;5.下肢深静脉血栓不易痊愈,主要的后遗症是静脉瘀滞所致,建议穿着医用弹力袜(白天穿)促进血液回流预防并发症。患者:谢谢您的回复,我还想问一下是否可以做手术治疗该病,已经筛查没有肿瘤,今天医生说可以做手术将下腔静脉内的血栓取出,前几天就已经上手术台放滤器了,已经开刀了又说放不进去,后来就没有放,不知做下腔静脉取栓的危险性上海东方医院血管外科葛进:1.下腔静脉滤器可以从颈静脉路径放置;2.下肢静脉血栓不一定非要手术取栓,因为多数患者取栓的疗效并不满意。而且下肢静脉血栓发病超过1周则很难将血栓取出。患者:医生是说要做下腔静脉取栓,而且术中还得用到体外循环机,医生说现在最重要的是下腔静脉的血栓,下肢静脉的还是次要的.我是想问一下下腔静脉的血栓必须要做手术吗,听说这个手术危险性挺大的,手术后的效果如何,会有什么样的后遗症?用其它的方法是否可以,不做手术会对以后的生活造成什么样的影响?上次手术就是在脖子那开了个口,结果说是下腔静脉下段有血栓,滤器放不进去,如果滤器放不进去能不能溶栓,可又怕下腔静脉离的心脏太近直接溶栓会有一定的危险性。现在没有溶栓,只是在抗凝,医生说溶栓不彻底会让血栓脱落下来非常危险,我现在真的不知道该怎样办了,非常希望您能给我一个最佳的方案。谢谢了!上海东方医院血管外科葛进:我不了解患者的情况,无法帮你作是否需要手术取栓的选择。但一般来说,由下肢深静脉血栓形成蔓延至下腔静脉血栓者,极少需手术取栓,因手术取栓的疗效有限。治疗也主要是选择抗凝疗法。下腔静脉血栓如累及肝静脉和肾静脉平面并影响其血液回流时则可以考虑手术治疗。我不了解患者情况,你的主管医师是否告诉你此次手术的目的?通常在选择手术与否的方式是:1.患者是否可以通过手术获益?如果回答是肯定的,就要考虑手术的风险有多大?2.常规的择期手术病人,手术死亡率如超过10%,现在的医疗环境这种手术医生也不敢做,手术死亡率超过5%者要慎重考虑。另一种情况是不做手术患者死亡的风险远比手术高,而患者通过手术可以明显获益,此时可以考虑选择手术治疗。不知我的回答是否能帮助你们作出选择?
患者:葛大夫,你好.下肢深静脉血栓除了放置滤器还有没有其他治疗方法?溶栓是否一定需要放滤器?滤器的放置是否有时间限制?谢谢.上海东方医院血管外科葛进:下肢深静脉血栓放置滤器是为了防止发生肺动脉栓塞导致突然死亡,对下肢深静脉血栓本身并无治疗作用。溶栓治疗前应放置下腔静脉滤器。滤器的放置时机为肺栓塞高危期,如:下肢深静脉血栓形成急性期、或复发、或由于其他疾病不能使用抗凝药物、或已经发生肺栓塞等状况。
患者:2007年12月下旬,我因左下腹有坠涨感半月余,在当地医院经彩超检查发现患有“左髂内动静脉瘘”。(本人于1999年11月27日在当地医院做过“子宫全切”手术。术后第八天开始出血半个多月方才止住。) 2007年12月26日彩超检查,超声描述:盆腔膀胱后侧见大量迂曲扩张的无回声管道结构,范围13X5cm,壁薄,最粗内径4.5cm,未见明显附壁血栓,管壁未见明显搏动,CDFI:其内充满红蓝彩色血流信号,PW测得动脉及静脉血流频谱均有,最高流速Vmax=89.1cm/s,较低流速V=28.4cm/s.该囊状无回声结构与左髂总.髂外动静脉无明显直接关系,左髂内动脉扩张,内径1.1cm,血流速度V=84.3cm/s.囊状无回声结构左后壁见一宽约0.6cm的管道结构与该囊装结构相通,CDFI:该管道结构内见红蓝花色血流信号喷入囊状结构内,PW测得搏动性动脉血流频谱Vmax=96.3cm/s,RI=0.60,交通口内径约0.6cm,流速Vmax=84.2/s.双侧附件显示不清. 超生提示:1.盆腔膀胱左后侧巨大血管性病变:考虑动-静脉瘘,受累动脉来自左髂内动脉分支.2.子宫切除缺如,双附件显示不清。 无 像我家属这种情况我们咨询过几家医院,得到的答复是:1.作介入手术,放弹簧钢圈栓塞,然后再放血管支架隔绝瘘口;2.做开放性手术结扎. 我想请教专家:1.到底应该选择哪种手术方案为好? 2.放了弹簧钢圈栓塞后还有必要放血管支架吗?谢谢!上海东方医院血管外科葛进:从所提供的临床资料和检查不够全面,应该有进一步的影像学检查,如:CT、MRI,必要时应做DSA动脉造影检查,以便确立诊断,明确病变范围和动静脉瘘的位置,然后再考虑治疗选择。如上述诊断确立,介入手术和开放性手术均可以选择。前者创伤小但费用贵,后者创伤大但费用相对少。患者如是先天性血管畸形所致,你们要有思想准备,通过治疗可能症状得到改善,不一定能根治。患者:葛大夫您好,非常感谢您能在百忙之中耐心解答我的提问。一个月前我曾在当地医院做了DSA造影检查,当时大夫在我的病历上是这么记载的:1.置管于左侧髂内动脉,以6ml/sX2 DSA造影,印象:左髂内动脉分支(子宫动脉.臀下动脉)动静脉瘘,瘘区5X4cm,回流方向:向右侧髂静脉回心。考虑以seldinger技术超选置管于子宫动脉远端,置COOK MWCE-35-5-5.38-5-8及38-5-12弹簧钢圈栓塞,分别置管于左臀上.臀下及左髂内动脉应用COOK MWCE35-5-5.35-5-8栓塞。左髂内动脉扭曲.扩张1.0cm,需应用带膜支架将髂内动脉开口隔绝。 2.置管于左髂外动脉,以5ml/sX2 DSA造影,显示左侧旋髂深动脉与瘘区相关联。考虑应用COOK MWCE38-3-3栓塞弹簧钢圈行栓塞处理,若栓塞不完全的话,考虑应用TALENT TM LPS L1XW12B68带膜支架沿超硬导丝支架定位于腰4锥体上缘。 当地大夫说像我这种情况最少要放12包弹簧钢圈(据说每包要一千三百多元)栓塞,然后再放血管支架(据说支架要二万八千多元)隔绝瘘口,费用大概在六七万左右。请问葛大夫,我在放了弹簧钢圈后还有必要再放血管支架吗?这么多的治疗费对于一个普通工薪阶层来说我真是不敢想像啊。如果这种手术到贵院做,也是这种治疗方案吗?费用大概需要多少钱?谢谢!上海东方医院血管外科葛进:我未看患者的DSA造影片,患者具体选择何种治疗方式应由你们自己选择。但从造影报告来看,患者动静脉瘘的范围比较广,介入治疗是可以考虑的,也应是首选方案(放置弹簧圈后还需放置覆膜支架封堵左侧髂内动脉开口)。所需费用是比较贵的,可能在我们医院治疗总体费用估计会比你们在当地医院多。手术治疗费用会少些。另外需要再次提醒你们的是该病不容易彻底治愈,要有思想准备,化了钱,但结果并不令人满意。
患者:化验、去年和今年两次引发肺栓塞.一直口服华法林,上月复查,下肢部分血管还有阻塞.能否手术治疗,或者其他治愈方法.上海东方医院血管外科葛进:下肢深静脉血栓目前很难完全治愈,发生肺栓塞是很严重的并发症,可直接导致心跳骤停。建议放置下腔静脉滤器,防止再次发生肺栓塞。同时对服用华法林的剂量进行检测(凝血酶原时间),使其达到安全的治疗浓度。另外还应查找一下引发下肢深静脉血栓的原因。
患者:两个月前,先是小腿痛,肿涨,现在上升到大腿 化验、 几次在重庆的知名医院接受治疗,住院时间共计20天左右,每次医生说可以回家了,回家后,感觉并无好转,血栓反而上升到大腿,医生说这血栓非常顽固。花了很多钱,病都不见好,反而更严重 听人说血栓是不治之症,但不能等死啊,听说葛医生医术高明,能告诉我改怎么办吗上海东方医院血管外科葛进:1.应作一些必要的检查,搞清楚是否有发病原因;2.下肢深静脉血栓形成很难彻底治愈,经治疗病情稳定后主要是通过长期服药治疗防止复发;3.血栓在急性期或进展期非常危险(如血栓脱落易发生肺栓塞,必要时应放置下腔静脉滤器预防);4.注意保健,患肢穿着医用弹力袜,减少因下肢静脉回流不畅引起的并发症。